Lebensumwege-Erfurt - Pflegebedürftigk.

Pflegebedürftigkeit und häusliche Pflege im Alltag verstehen - Antrag, Begutachtung und erste wichtige Schritte nach SGB XI verständlich erklärt

Gesundheitliche Einschränkungen und die Notwendigkeit häuslicher Pflege stehen im Mittelpunkt dieser Seite.
Sie erfahren hier, wie Sie in einer solchen Situation vorgehen können und welche Schritte erforderlich sind, um die notwendigen Maßnahmen auf den Weg zu bringen.

Definition Pflegebedürftigkeit
Die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit sind im Gesetz genau definiert (SGB XI – Sozialegesetzbuch):
„Pflegebedürftig ist, wer körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann und deshalb fremde Hilfe benötigt. Pflegebedürftigkeit wird also nicht daran gemessen, wie schwer jemand erkrankt oder behindert ist.“

Wie geht es nun weiter, wenn von einer Pflegebedürftigkeit ausgegangen wird und diese durch eine Pflegebegutachtung eingeschätzt werden muss?

Der erste Schritt ist die Antragstellung bei Ihrer Pflegekasse.

Eine leicht verständliche und hilfreiche Anleitung zur Antragstellung finden Sie hier im folgenden Beitrag -► Pflegeantrag: So wird er richtig gestellt

Nach der Antragstellung erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse in der Regel ein entsprechendes Formular sowie Informationsmaterial zur Pflegebegutachtung.
Es wird sogar empfohlen, sich bereits bei der Antragstellung Unterstützung zu holen, zum Beispiel durch Angehörige, Pflegedienste oder den Sozialdienst eines Krankenhauses.

Wenn Sie sich vorab genauer und ausführlicher dazu informieren möchten oder kein entsprechendes Informationsmaterial erhalten haben, finden Sie dieses hier im folgenden Beitrag: -► Informationen zur Pflegebegutachtung

Wie Sie sich auf die Pflegebegutachtung vorbereiten können – hilfreiche Tipps und Hinweise
Beachten Sie die folgenden Hinweise sorgfältig und bereiten Sie sich frühzeitig auf die Begut-achtung vor.
Es ist hilfreich, sich im Vorfeld einen Überblick über die eigenen Einschränkungen und den bisherigen Krankheitsverlauf zu verschaffen und entsprechende Unterlagen zusammenzustellen.

Dazu gehören insbesondere:

eine Dokumentation Ihrer persönlichen Einschränkungen (auch unangenehme oder belastende Themen wie z. B. Inkontinenz, Zittern oder psychische Probleme sollten vollständig benannt werden)
eine Auflistung aller behandelnden Ärzte, Fachärzte und Therapeuten sowie Angaben zu Krankenhaus-, Kur- oder Rehaaufenthalten
medizinische Unterlagen und Befunde (z. B. Ultraschall-, CT-, MRT- oder andere bildgebende Untersuchungen)
ein aktueller Medikamentenplan (möglichst mit neuestem Datum, z. B. vom Hausarzt erstellt, inklusive Dosierung und Einnahmezeiten)
eine ärztliche Bescheinigung bei vorliegen schwerwiegender, chronische Erkran-kungen -► Bescheinigung(en) einer schwerwiegenden, chronischen Erkrankung
Befundberichte und Therapieberichte -(z. B. von Fachärzten oder aus physio- bzw. psychotherapeutischen Behandlungen)
eine Übersicht über vorhandene Hilfsmittel (z. B. Gehhilfen, Bade- oder Duschhilfen, Mobilitätshilfen)
eine Liste von Pflegepersonen, die Sie dann bei Ihrer Begutachtung dem Medizinischen Dienst auch als -► Pflegepersonen angeben möchten. Diese sollten vorab von Ihnen informiert sein und der Nennung zustimmen, da sie im Rahmen der Begutachtung berücksichtigt werden.

Anmerkungen:

Es kann durchaus sinnvoll sein, die zusammengestellten Unterlagen bereits vor dem Termin an den Medizinischen Dienst (per Post, Mail oder Fax) zu übermitteln, sofern Ihnen hierfür entsprechende Möglichkeiten zur Verfügung gestellt werden. So kann sich der Gutachter bereits im Vorfeld ein Bild von Ihrer Situation machen.
Nach Feststellung eines Pflegegrades können für diese Unterstützung finanzielle Leistungen zur Anerkennung gewährt werden.
Darüber hinaus kann die Pflege – unter bestimmten Voraussetzungen – dazu führen, dass für die unterstützenden Angehörigen Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt werden.

Wichtig für Sie zu wissen:
Diese Leistungen werden von der Pflegekasse erbracht und müssen nicht von Ihnen selbst gezahlt werden.
Das Pflegegeld stellt zudem in der Regel kein anrechenbares Einkommen dar.

Ablauf nach der Antragstellung
Nachdem Sie den Antrag bei Ihrer Pflegekasse gestellt haben, erhalten Sie in der Regel eine schriftliche Bestätigung.
In diesem Schreiben wird Ihnen mitgeteilt, dass Ihr Antrag eingegangen ist und der Medizinische Dienst mit der Begutachtung beauftragt wurde.
Der Medizinische Dienst wird sich anschließend direkt mit Ihnen in Verbindung setzen, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren.

Terminankündigung und Vorbereitung
Nach einiger Zeit erhalten Sie eine Mitteilung mit:

dem Termin der Begutachtung
dem Namen des Gutachters oder der Gutachterin
entsprechenden Kontaktmöglichkeiten

Sollten Sie an dem vorgeschlagenen Termin verhindert sein, können Sie diesen in der Regel nach Rücksprache verschieben.
Spätestens jetzt sollten Sie die zuvor genannten Unterlagen vollständig zusammengestellt haben und sich gezielt auf die Begutachtung vorbereiten.

Ablauf der Begutachtung
Die Begutachtung erfolgt in der Regel im häuslichen Umfeld durch einen persönlichen Besuch des Gutachters.
In bestimmten Situationen kann diese auch telefonisch durchgeführt werden. Dabei werden Sie selbst oder eine von Ihnen benannte Person zu Ihrer Situation und Ihren Einschränkungen befragt.
Wenn Sie sich einer solchen Befragung nicht gewachsen fühlen, sollten Sie frühzeitig eine Person Ihres Vertrauens benennen, die Sie dabei unterstützt. Diese sollte sich während der telefonischen Begutachtung gemeinsam mit Ihnen in Ihrer Wohnung aufhalten und mit Ihrer Situation gut vertraut sein.
Trotz dieser Unterstützung wird der Gutachter auch Ihnen selbst Fragen stellen, die Sie – soweit möglich – persönlich beantworten müssen.

Wichtige Hinweise:
Die Begutachtung stellt zugleich auch eine sogenannte Belastungserprobung dar, die den Begutachtungstermin begleitet.

Bereiten Sie sich gemeinsam mit Ihrer unterstützenden Person gut auf die Begutachtung vor.
Schildern Sie Ihre Situation so realistisch wie möglichst und orientieren Sie sich dabei an den Zeiten, in denen es Ihnen schlechter geht.
Besonders wichtig ist es, den eigenen Zustand so darzustellen, wie er sich im ungünstigsten Fall zeigt.
Weder ein Übertreiben, noch das Beschönigen ihrer Einschränkungen oder „sich zusammen-reißen“ sind hier hilfreich, weil dadurch ein falscher Eindruck entstehen kann, der sich entsprechend auf das Gutachten auswirkt.
Während der Untersuchung wird ein offenes, aber reflektiertes Verhalten empfohlen.
Signalisieren Sie daher auch, wenn Sie sich überfordert fühlen oder an Ihre Grenzen kommen – insbesondere vor dem Hintergrund der gleichzeitig stattfindenden Belastungserprobung.

Weiterführende Informationen
Eine Zusammenfassung mit vielen weiteren hilfreichen Hinweisen und Videobeispielen finden Sie hier:-► Fragen und Antworten zur Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst

Wie geht es nach der Begutachtung weiter?
Nach der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten, in dem Ihre individuelle Situation eingeschätzt wird.
Auf Grundlage dieses Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über das Vorliegen einer Pflege-bedürftigkeit und ordnet – falls die Voraussetzungen erfüllt sind – einen entsprechenden Pflege-grad zu.
Die Entscheidung wird Ihnen dann schriftlich in Form eines Bescheides mitgeteilt.
Darin finden Sie auch Informationen zu den Leistungen, die Ihnen zustehen.
Bitte beachten Sie, dass jeder Bescheid eine Frist enthält, innerhalb der Sie Widerspruch einlegen können, falls Sie das möchten.
Wie sich die einzelnen Pflegegrade unterscheiden und welche Leistungen damit verbunden sind, erfahren Sie hier unter: -► Pflegegrade 1–5 nach NBA

Bitte beachten Sie, dass für die Entscheidung über Ihren Antrag gesetzliche Fristen gelten. Wird diese Frist ohne ausreichende Begründung überschritten, kann dies rechtliche Folgen haben.
In bestimmten Bereichen des Sozialrechts kann ein Antrag unter solchen Voraussetzungen sogar als genehmigt gelten. Im Bereich der Pflegeversicherung gelten jedoch eigene Regelungen und Fristen.

Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse

Falls Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, haben Sie die Möglich-keit, innerhalb der genannten Frist Widerspruch einzulegen.

In der Regel beträgt diese Frist einen Monat nach Zugang des Bescheides.

Der Widerspruch sollte schriftlich erfolgen und eine Begründung enthalten, aus der hervorgeht, warum Sie mit der Einschätzung nicht einverstanden sind.
Es kann sinnvoll sein, zunächst fristwahrend Widerspruch einzulegen, damit die angegebene Widerspruchsfrist eingehalten wird. Anschließend können Sie sich ausreichend Zeit für eine ausführliche Begründung nehmen.

Prüfen Sie dazu das Gutachten sorgfältig und vergleichen Sie die dort getroffenen Ein-schätzungen mit Ihrer tatsächlichen Situation.

Achten Sie insbesondere darauf, ob alle relevanten Bewertungskriterien vollständig und korrekt erfasst wurden oder ob Abweichungen und unvollständige Darstellungen Ihrer Einschränkungen vorliegen.

Weiterführender Hinweis
Wie es nach der Begutachtung im Detail weitergeht, welche Kriterien bei der Einstufung in einen Pflegegrad berücksichtigt werden und worauf Sie dabei besonders achten sollten, erfah-ren Sie unter: -► Pflegegrade 1–5 nach NBA